Triple layer sign: Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu olan bir hasta, makülanın bu bölgesinde retina pigment epitelinin, altında yer alan Bruch membranından geniş bir alanda ayrıldığını izliyoruz. Resimde yer alan beyaz ok Bruch membranını göstermektedir ve lezyon bölgesi boyunca Bruch membranını net olarak izleyebiliyoruz (normalde Bruch membranı böyle ayrı bir çizgi şeklinde gözlenmez). Mavi ok retina pigment epitelini göstermektedir ve retina pigment epitelini de lezyon boyunca Bruch membranından ayrı olarak gözlemleyebiliyoruz. Retina pigment epiteli lezyon boyunca kabalaşmış, düzensiz ve kıvrımları var. (Bunu SIRE olarak da adlandırabilirdik) Bu iki çizginin arasında kırmızı okla işaretlenmiş üçüncü bir çizgi dikkati çekiyor (Triple layer sign) Bu çizginin koroidal neovaskülarizasyona ait olduğu düşünülmelidir. Sarı oklarla işaretlenen bölgelerde retinanın inceldiği, "çöktüğü" dikkati çekiyor. Bu bölgelerde RPE nin hemen üzerinde yer alan fotoreseptör tabakasının kaybolduğunu, dış nükleer tabakanın izlenemediğini ve bunların üzerinde yer alan katmanların da aşağıya doğru yer değiştirdiğini gözlüyoruz. Dikkat edilirse gene bu bölgelerde aşağıya koroide doğru uzanan bir hiperreflektif bantlar izleniyor; bunlar bize bu bölgelerde retina pigment epitelinin atrofiye olduğunu, ve bu izlenen bölgesel atrofilerin retina pigment epitelinin atrofisi sonucu geliştiğinin düşündürmektedir. Bu kesitte başka bölgelerde de bu hiperreflektif bantlar izleniyor, buralarda da retina pigment epitel atrofisi gelişmiş ve büyük olasılıkla ileride bu bölgelerde de retina atrofileri gelişebileceğini düşündürmektedir.
Bir süredir Double layer sign ile ilgili sorular gelmekteydi. Son yayınlarda "triple layer sign" da tanımlandıktan sonra bu konu ile bilgileri tekrar gözden geçirmenin yararlı olacağı düşünülmüştür. Bu bulguların her birini tek bir yazı ile anlatmaktansa 3 ayrı yazıya bölünmesinin daha yararlı olacağı düşünüldü. Bu nedenle bulgular birbirin takip eden yazılar halinde anlatılacaktır.
Triple layer sign, Double layer sign, Shallow irregular RPE elevation (SIRE) veya PED bulgularının hepsinde retina pigment epiteli Bruch membranından ayrılmış yani dekole olmuştur, fakat her birinin morfolojik özellikleri birbirlerinden hafifçe farklılıklar göstermektedir. Bunları ayırmanın ve farklı tanımlamalar yapmanın iki temel amacı vardır; birincisi bu lezyonları çeşitli sınıflamalarla inceleyerek bunlardan "biyomarker" elde etmek ve görülen bulguların prognoza etkisini araştırmak, ikincisi ise buna göre takip ve tedaviyi planlamaktır. Takip ve tedavi planlanırken en önemli unsur lezyon bölgesinde koroid neovasküler membran olup olmadığının belirlenmesi olabilir. Bu bölgelerde koroid neovasküler membran olup olmadığının belirlenmesinin en kesin yolu bu hastaları ya ICG ile ya da OCTA ile değerlendirmek olabilir. Bunlar olmadan da değerlendirebilmek için lezyonlardaki ipuçları ve eşlik eden bulgular değerlendirilerek tedavi kararı verilebilir.
Triple layer sign olduğu zaman artık koroid neovasküler membranı görmekteyiz ve bunun için tanımlandığı düşünülebilir fakat koroid neovasküler membran olduğu kanıtlansa bile tedavi gerekip gerekmediği tartışmalıdır. Bunların bir kısmı buradaki kesitte görüldüğü gibi "non-exudative choroidal neovascular membrane" olabilir, tedavi gerekmeyebilir ve hatta yapılan tedavinin bu bölgede görülen atrofiyi hızlandırma etkisi olabilir. Bu konudaki tartışmalar devam etmektedir ve literatürde bu konularla ilgili çok sayıda araştırma mevcuttur. Takip ve tedavi planlarken en güncel bilgilerin değerlendirilmesinin daha doğru olacağı kanaati ile gene literatür tartışmasına girmeden burada sadece lezyonların tanıtılması ve tanımlanması üzerinde durulacaktır.
Her dört lezyonda da hastaların takibinde üç sonuç ile karşılaşılabilmektedir.
1- Koroid neovasküler membrana ait skarlaşma
2- Retina atrofisi
3- Uzun bir süre lezyonun hiç değişmeden aynı kalması
Bizim klinik izlemlerimizde lezyon-sonuç arasında belirgin bir ilişki saptanmamıştır, her bir lezyonda 3 sonuç da karşımıza çıkabilmektedir. Gözlemlediğimiz tek ortak nokta hepsinde görme prognozunun oldukça düşük olmasıdır. Daha anlamlı bir yargıda bulunabilmek için çok sayıda hastanın takip edildiği araştırmaların yayınlanmasını beklemek uygun olacaktır.
Devamı bir sonraki yazıda.. Double layer sign >>>
Comentarios