Oldukça nadir görülen bir klinik tablo: aslında tetkikleri tamamlandıktan sonra yayın yapılması olası bir olgu fakat biz burada gene literatür bilgisinden çok klinik olarak tanımlayıcı özelliklerini vurgulamaya özen göstereceğiz.
Anjiografinin arteriovenöz evresinin hemen başında optik diskin kabarık ve ödemli olduğunu, hiperfloresan olduğunu, boya tuttuğunu ve florosein sızdırdığını görüyoruz. Optik nevrit tanısını koymamız için tüm bulgular mevcut. Fakat bu hastada bunlara ek olarak gene aynı kesitte vasküler arkadlara kadar neredeyse tüm makülayı kaplayan silik bir hiperfloresans izleniyor ve bunun sınırları sarı oklarla gösterildi. Papillanın hemen temporalinde 6-7 adet hiperfloresan noktacık izleniyor, bunların eksudaları oluşturacağını düşünüyoruz. Özellikle fovea temporalinde belirgin olmak üzere ama tüm foveayı çevreleyen bölgede granüler bir görünüm var, mavi okla gösterildi, bunların ise hiperfloresan bir zeminde hipofloresan olarak görülen enflamatuar odaklar olduğu düşünülebilir.
Bu görünümü ile bu olguda ilk akla gelen "neuoretinitis" tanısı mantıklı, bunlarda genellikle viral bir enfeksiyondan söz edilebilir ve "leber'in idiopatik nöroretiniti" ayırıcı tanıda akla gelebilir fakat bu olguda önemli bir eksiklik, fovea etrafında makülada yer alan yıldız tarzı eksuda birikimlerinin olmamasıdır. Üstelik hastanın OCT incelemesini gördüğümüzde daha da karışık bir tablo ile karşı karşıya olduğumuzu görüyoruz.
Burada hastanın red-free resminde yukarda belirtilen granüler görünümün daha belirgin olduğunu görüyoruz, (belki ileride stellate retinopati oluşacak?) optik disk kabarıklığı da belirgin olarak not edilmekte.. OCT kesitinde tam fovea bölgesinde seröz dekolman olduğu izleniyor, Kesitte yer alan tüm retina pigment epitel tabakasının kabalaştığı düzensiz olduğu ve üzerinde birikintiler olduğu açıkça görülüyor, RPE üzerinde yer yer sığ dekolman alanları da var (anjioda gördüğümüz geniş sızıntı alanı bununla açıklanabilir, RPE her yerden florosein sızdırıyor) Sarı oklarla "hiperreflective spots" lar gösterildi, başka hastalarda retina içinde görmeye alışkın olduğumuz bu bulgu bu hastada hem retina içinde, hem retina altında RPE üzerinde çok yaygın olarak gözleniyor. Bunların enflamatuar hücre birikimleri olduğu düşünülebilir, fakat bunların bu kadar yaygın olmasına rağmen retina kalınlığının normal olması ve retina içinde ödem olmaması dikkat çekici bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır.
Beyaz oklarla gösterilen iki noktada oct kesiti damar yapılarından geçmiş, onların kabarıklığı izlenmekte, ama burada da retina sinir lifi kalınlaşmış, kıvrımlanmış (optik disk ödemine bağlı) fakat ilginçtir bu bölgedeki retina sinir lifi tabakasının altında bu hiperreflective spotlar izleniyor?.
Yoğun bir optik disk enflamasyonunda optik diskten olan sıvı sızıntısına bağlı optik disk etrafında seröz dekolman olması ve bunun çevreye doğru yayılması ve hatta makülayı tutması şaşırtıcı bir bulgu değildir. Fakat bu hastada geniş kesitli oct incelemelerinde makülada gördüğümüz seröz dekolmanın optik disk ile bir bağlantısı olmadığını açıkça izliyoruz. (aşağıda)
Bu sızıntı optik diskten gelmiyor fakat tüm kesit boyunca retina kalınlığı normal olmasına rağmen ne kadar yaygın bir retina pigment epitel hasarı olduğu görülüyor. Optik diskten başlayarak maküla temporaline kadar uzanan bölgede retina pigment epiteli kabalaşmış, üzerinde yer yer birikintiler oluşmuş.
Bu bulgulara göre baskın olarak optik diskte ve retina pigment epitelinde enflamasyona yol açan bir hastalık aramamız gerekir.
Bu durumda hastalığın ayırıcı tanısını yaparken "Vogt Koyanagi Harada Disease, cat strach disease, sarcoidosis, ve Behçet’s disease gibi geniş bir yelpazede araştırma yapılması uygun olacaktır fakat ilk ayırt edilmesi gereken hastalık Ocular syphilis dir.
Comments